AUTISMO: O QUE FAZER QUANDO O PLANO DE SAÚDE NEGA O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO?
Entenda o que fazer quando o Plano de Saúde nega o tratamento do seu filho diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista (TEA). Assim como quando libera apenas parte das sessões semanais requeridas pelo médico especialista que o acompanha.
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um distúrbio do neurodesenvolvimento que afeta boa parte da população, principalmente crianças e adolescentes. Ele resta caracterizado por algum grau de comprometimento no comportamento social, na comunicação e na linguagem, e por uma gama estreita de interesses e atividades que são únicas para o indivíduo e realizadas de forma repetitiva e estereotipada.
Segundo os dados do Center of Diseases Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos, o Autismo atinge de 1% a 2% da população mundial e, no Brasil, chega a aproximadamente dois milhões de pessoas. Acrescenta que entre as crianças a proporção é de que 1 (uma) a cada 44 (quarenta e quatro) sofra com o transtorno.[1]
A identificação de atrasos no desenvolvimento, o diagnóstico precoce do TEA e encaminhamento para o tratamento e apoio educacional na idade mais precoce possível, pode levar a melhores resultados a longo prazo.
Assim, sendo percebidos os primeiros sinais, o indicado é levar a criança/ adolescente, de imediato, a um médico para que seja feita toda a análise do caso clínico e, uma vez proferido o diagnóstico, que seja dado início ao tratamento.
O tratamento desse transtorno deve ser prescrito pelo médico que acompanha o paciente (a criança ou adolescente), podendo variar com indicação de realização de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional, além de equinoterapia, cromoterapia, acupuntura, musicoterapia, fisioterapia, dentre outras. Dentre esses tratamentos, o de maior comprovação científica de eficácia, é aquele realizado pelo método ABA- Análise do Comportamento Aplicada.
Falamos um pouco sobre o TEA, sobre a necessidade de um diagnóstico clínico feito por um médico e sobre os tratamentos. Porém, quando tratamos da realidade do dia a dia das famílias que possuem entes diagnosticados com o transtorno, nos deparamos com diversos problemas enfrentados para a concretização desses tratamentos por abusos dos planos de saúde ao negar os respectivos tratamentos prescritos pelo médico, ao limitar o número de sessões e o tempo de cada uma delas ou mesmo negar, de forma indevida, o reembolso dos valores gastos.
E aí vem o questionamento: O que eu devo fazer diante das dessas negativas do plano de saúde?
Primeiramente, como mencionado acima, o tratamento deve ser prescrito pelo médico que acompanha o paciente em um relatório médico bem detalhado, mencionando o diagnóstico do TEA, o que indica a título de tratamento, quantas sessões deverão ser feitas para cada tratamento e qual a duração de cada uma delas. Saiba que um bom relatório faz toda a diferença.
Posteriormente, cabe usuário do plano levar esse relatório médico e requerer administrativamente o tratamento, nos estritos termos prescritos. Se mesmo assim o plano negar, o caminho indicado é procurar um advogado especialista na área de direito médico e da saúde e requerer judicialmente o seu direito.
Através de um pedido chamado “liminar”, sendo aquele analisado pelo Juiz, digamos, em caráter de urgência, é possível, uma vez concedido, que o paciente dê início o quanto antes aos tratamentos.
Saiba que é abusiva qualquer prática da operadora do plano de saúde que inviabilize ou limite o tratamento médico prescrito ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA.
Assim, o plano de saúde não pode limitar o número e a duração das sessões das terapias de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, já que a ANS (Agência Nacional de Saúde), determinou que não pode haver tal ato[2]. Ainda assim, não pode negar, a prescrição do médico do paciente, para o uso de terapias não convencionais, como por exemplo: Musicoterapia e equinoterapia, sob a alegação de que não estão incluídas no rol de procedimentos e eventos da ANS, pois tal rol não tem caráter excludente.
Vale lembrar que a decisão de qual método será utilizado para tratar a doença que acomete o paciente cabe somente ao médico que o acompanha, essa decisão não caberá aos planos de saúde.
Vejamos algumas decisões do STJ nos últimos meses:
“(...)De fato, com a edição da RN-ANS nº 539/2022, o art. 6º, § 4º, da RN-ANS nº 465/2021 passou a ter a seguinte redação:
"Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".
Ademais, a Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). (STJ - REsp: 2014393, Relator: RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Publicação: 28/10/2022)”
“Portanto, a terapia multidisciplinar está abarcada pelo Rol da ANS, cabendo ao médico assistente indicar o tratamento adequado. (STJ - AREsp: 1853926, Relator: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: 25/10/2022)”.
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Artigo escrito por Rafaela Costa, advogada inscrita na OAB/SE 9.617.
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