Prezamos pela nossa saúde e sabemos da sua importância a ponto de não desejarmos chegar a uma situação mais crítica como a necessidade de uma internação hospitalar ou mesmo o tratamento via home care. Contudo, podemos necessitar da referida forma de tratamento ou mesmo alguém que gostamos e amamos.

E aí vem os questionamentos: Você sabe o que é o home care? Como você pode requerê-lo junto ao seu plano de saúde? Se a operadora negar, você sabe o que fazer? Quais são os seus direitos?

Nós vamos esclarecer todas essas dúvidas. Nos acompanhem até o final desta leitura.

O home care nada mais é do que uma forma de atendimento em saúde que prevê a continuidade do TRATAMENTO NO DOMICÍLIO DO PACIENTE, tendo um caráter substitutivo ou mesmo complementar às intervenções hospitalares. Assim, através de um atendimento realizado por uma equipe multidisciplinar, formada, por exemplo, por médicos, enfermeiros, nutricionistas, técnicos de enfermagem, fonoaudiólogos e fisioterapeutas permite a continuidade dos cuidados necessários para o quadro clínico do enfermo.

Pessoas portadoras de Alzheimer ou Parkinson já em estado avançado, bem como aqueles que são vítimas de sequelas causadas por um acidente vascular cerebral são exemplos de pacientes que podem ser tratados em ambiente domiciliar / home care.

Esta forma de atendimento deverá ser prescrita pelo médico, que, analisando o quadro clínico do paciente, irá fazer o seu requerimento através de um relatório médico bem fundamentado, detalhando todo o equipamento necessário, quais são os profissionais da área médica que deverão atender o paciente em casa, indicando ainda a frequência de visitas e tempo mínimo em que esse profissional deverá permanecer no local, medicamentos e materiais, dentre outros itens, tudo mediante justificativa clínica.

O enfermo que possui plano de saúde automaticamente irá requerer, administrativamente, junto a operadora, a prestação de serviço via home care, através da apresentação da prescrição médica/ do relatório médico.

Ocorre que, em muitas vezes vemos o plano negando a cobertura do serviço, com a alegação da exclusão contratual. Porém, SAIBA QUE ESSA CONDUTA É ALTAMENTE ABUSIVA, conforme prevê o próprio Código de Defesa do Consumidor.

Se o Home Care é recomendado pelo médico e há prova da sua necessidade para que haja o perfeito restabelecimento do paciente, não há porque ter limitado o seu direito por mera cláusula contratual já que visa melhor qualidade de vida ao paciente e possibilidade de cura.

Infelizmente muitos planos de saúde não respeitam a indicação do médico que acompanha o paciente, justamente em um momento tão crítico em sua vida, em que precisa de um tratamento digno para a sua recuperação.

Mas saiba que você pode reverter esse abuso cometido pelo seu Plano de saúde através de uma ação judicial. Com um pedido liminar, que nada mais é do que uma espécie de pedido a ser analisado pelo Juiz em caráter de urgência, é possível que seja liberado o tratamento com maior brevidade, normalmente no prazo de 48H ou mesmo uma semana após o protocolo do pedido.

Todavia, para o ajuizamento da ação, são necessários alguns documentos. Vamos mencioná-los para que você anote e, de imediato, procure um advogado da sua confiança para buscar a concretização do seu direito. Senão, vejamos:

Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade e benefícios do home care;
Documentos que comprovam a negativa/recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
Documentos pessoais como RG, CPF e a Carteirinha do plano de saúde;
Cópia do seu contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades do plano de saúde.
Felizmente, o consumidor tem sido acolhido quando recorre ao Poder Judiciário, que entende os abusos dos planos de saúde. Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou a Súmula 90 que prevê: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

Vejamos ainda algumas decisões recentes dos Tribunais concedendo o direito ao paciente, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização à título de danos morais:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamentos decisórios. Reconsideração. 2. É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 3. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a internação domiciliar (home care), conforme reconhecida pelas instâncias ordinárias, agravou, no caso, a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, o que enseja a indenização por danos morais. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou excessivo. No caso, o montante fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos causados em decorrência de recusa de cobertura de tratamento domiciliar (home care). 5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1.741.492/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, j. 1/3/2021, DJe 22/3/2021).

TJ-SP - Inteiro Teor. Agravo de Instrumento: AI 20021427420228260000 SP 2002142-74.2022.8.26.0000
Jurisprudência • Data de publicação: 14/02/2022

Obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento domiciliar. Paciente menor portador de sequela de anoxia neonatal, crise convulsiva de difícil controle, 'Síndrome de Lennox Gastou', gastrostomia, tetraparesia espástica. Negativa de prestação do serviço 'home care', a pretexto de falta de previsão contratual. Cláusulas limitativas que, em análise perfunctória, se revelam abusivas quando há expressa recomendação médica. Aplicação da Súmula 90 deste E. Tribunal. Tutela de urgência apta a sobressair. Presença dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil. Agravo desprovido.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a internação domiciliar (home care), no caso dos autos, conforme reconhecido pelas instâncias ordinárias, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, o que enseja a reparação do dano moral. 5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu no caso dos autos, em que fixado em R$ 14.310,00 em decorrência de recusa de cobertura de tratamento domiciliar (home care). 6. Agravo interno a que se nega provimento."( AgInt no AREsp 1673498/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 16/11/2020).

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Artigo escrito por Rafaela Costa, advogada inscrita na OAB/SE 9.617.